真心匯丨血脂"三率"困局如何破？四位大咖共議篩查、斑塊與他汀安全性

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血脂異常是ASCVD核心致病因素，我國“三率”持續偏低。趙水平、葉平、陳紅、張大慶四位專家齊聚，共議篩查前移、斑塊干預與他汀安全性，為破解血脂困局提供臨床實踐參考。

血脂異常是我國動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）最核心的致病性危險因素。然而，當前我國血脂異常防治面臨“三率”——知曉率、治療率、達標率持續偏低的嚴峻挑戰。如何提高“三率”，從源頭防控心血管事件，是廣大臨床醫生和全社會共同面臨的重要課題。

近日，在一場主題為“聚焦血脂管理，共話管理新篇”的圓桌訪談中，醫學界特邀中南大學湘雅二醫院趙水平教授、中國人民解放軍總醫院第二醫學中心葉平教授、北京大學人民醫院陳紅教授、中國醫科大學附屬盛京醫院張大慶教授四位國內血脂領域頂尖專家，圍繞血脂篩查策略、斑塊評估管理、他汀安全性及未來治療創新等議題展開深度對話，為臨床實踐提供重要借鑒。

篩查之困：從“查誰”到“怎么查”

張大慶教授在開篇提到，血脂異常防治的首要環節在于篩查與風險識別。我國成人血脂異常患病率持續處于較高水平，但人群知曉率與治療率仍不理想，大量高危個體在發生心血管事件前未能被有效識別。

趙水平教授回顧道，血脂管理自1993年國內首次臨床血脂專題會議以來，已走過三十余年歷程。早期血脂異常受關注程度不及高血壓、高血糖，但近年來國家層面已將血脂管理提升至重要高度。針對當前篩查現狀，趙水平教授指出，常規體檢雖普遍包含血脂檢測，但化驗單以“箭頭”標識異常值的方式存在局限性——部分患者因箭頭提示過度焦慮，另一部分患者未見箭頭則忽視潛在風險，長期未能建立正確的風險認知。

趙水平教授強調，提升篩查效能的關鍵在于推動個體化風險評估：不同心血管風險層級的人群，其血脂控制目標存在顯著差異，建立基于個體風險的“適宜值”認知，而非依賴統一參考范圍，是實現精準篩查與早期干預的關鍵。

葉平教授則從分級診療角度提出分層篩查體系。她指出：“目前最重要的篩查指標為血脂四項：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。對于40歲以上成年人，LDL-C應作為每年篩查的重要指標。此外，載脂蛋白B、非HDL-C、脂蛋白(a)以及頸動脈斑塊篩查等風險增強因素，有助于推動更精準的血脂異常管理。”葉平教授援引一項隨機對照試驗指出，將頸動脈斑塊篩查結果可視化告知患者后，他汀使用率及LDL-C達標率均獲得顯著提升[1]，這一發現為臨床實踐中通過影像反饋強化患者風險認知、進而改善治療依從性提供了重要循證依據。

斑塊管理：從“治已病”到“治未病”

陳紅教授指出，近年來ASCVD管理理念正從關注缺血臨床癥狀轉向關注斑塊本身，這正是“上醫治未病”理念的體現。她引用一項早期病理學研究指出，動脈粥樣硬化病變在青年時期即已開始形成[2]，因此防治陣線必須前移。

在斑塊篩查手段方面，陳紅教授介紹，頸動脈超聲和冠脈CTA（CT血管造影）是臨床常用工具。對于斑塊管理，現有證據顯示，他汀類藥物在延緩斑塊進展方面積累了充分的臨床證據，聯合治療方案等相關研究也在持續推進中[3]。

葉平教授進一步補充了斑塊篩查的優化路徑。除頸動脈超聲外，她特別強調了冠脈鈣化積分（CAC）及肺CT機會性篩查的價值。“現在很多患者在體檢時都做肺CT，在非門控的縱隔窗中即可觀察冠脈走行部位的鈣化情況。”葉平教授指出，中國膽固醇教育計劃（CCEP）已將肺CT機會性篩查納入亞臨床動脈粥樣硬化斑塊評估體系，“只要有鈣化就說明有斑塊”，這對指導降脂治療具有重要預測價值。

葉平教授特別強調，斑塊的穩定主要取決于LDL-C的降幅和持續時間，而非特定藥物。無論是他汀類藥物還是膽固醇吸收抑制劑還是PCSK9抑制劑，其斑塊獲益均與LDL-C降低幅度密切相關。

他汀基石地位循證積累與臨床認知深化

在降脂治療領域，他汀類藥物的基石地位是四位專家一致認同的基本出發點。趙水平教授從他汀的作用機制底層邏輯出發，進行了生動闡釋：他汀通過抑制HMG-CoA還原酶，經SREBP途徑誘導肝臟LDL受體合成增加，從而加速血液中LDL的清除。他特別指出：”PCSK9作為調控LDL受體降解的關鍵蛋白，其表達水平在他汀治療后可代償性升高，因此PCSK9抑制劑與他汀聯合應用具有協同增效的生理學基礎。”

“他汀既不是‘神藥’，也不會被新藥替換，它始終是降脂領域的基石。”趙水平教授總結道，他汀自1987年上市以來，4S研究于1994年首次在大規模人群中證實降膽固醇治療可顯著降低冠心病事件及死亡風險[4]，此后數十項研究一致驗證了其心血管獲益。

陳紅教授則從安全性角度為臨床醫生和患者答疑解惑。她指出，目前臨床上對他汀的不良反應有所顧忌，實際上他汀是安全性良好的藥物。關于肝損害，轉氨酶升高發生率約為1%，其中約75%可自行恢復正常，“可能只是一個通透性的臨時變化”[5]，不存在導致肝功能衰竭的風險。關于肌肉不良反應，嚴重橫紋肌溶解的發生率約為十萬分之一[6]。陳紅教授進一步指出：“他汀類藥物歷經三十余年臨床廣泛應用，其不良反應譜已得到闡明，臨床醫生對其安全性特征具有較為全面的認知。”

在特殊人群用藥方面，陳紅教授提醒，老年人合并用藥較多，需注意經CYP3A4代謝的藥物相互作用。葉平教授則指出，選擇半衰期較長的他汀——如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀——可實現每日一次給藥，有助于簡化方案、提升長期依從性。

未來展望：從“單點突破”到“體系整合”

展望未來血脂管理方向，四位專家從不同維度提出了深刻見解。

趙水平教授認為，血脂代謝極為復雜，目前臨床可干預的靶點僅占全部調控網絡的一小部分。未來方向包括：開發ABCG5/G8等腸道膽固醇排泄靶點[7]、探索極低密度脂蛋白代謝通路的調控機制[8]、以及基因編輯、小分子干擾RNA等新技術在血脂領域的應用。“人類在血脂防治方面，真正把基因改造用到疾病防治，可能首先從血脂方面突破。”葉平教授系統梳理了新型藥物進展，如基因編輯VERVE-102研究已實現一次給藥后PCSK9長期抑制及LDL-C顯著降低[9]；ANGPTL3靶點藥物通過不依賴LDL受體的途徑降LDL-C，為純合子家族性高膽固醇血癥患者帶來福音[9,10]。

陳紅教授則從公共衛生視角提出，慢病管理最有效的措施是政策層面支持。她呼吁將血脂篩查納入基本醫療體系，從生命早期階段建立篩查網絡。同時，在期待新靶點的同時，應充分用好現有手段——包括開發患者更友好的劑型，如口服PCSK9抑制劑為不愿注射的患者提供選擇。此外，陳紅教授指出，除了LDL-C管理外，甘油三酯靶點的進一步研究也有助于促進對動脈粥樣硬化的理解。近期研究表明，重度高甘油三酯血癥也具有極強的致動脈粥樣硬化性，但其機制可能與傳統認知不同[11]，這有待進一步驗證。

張大慶教授在總結中強調，血脂管理的未來突破不在于單一維度，而在于體系整合——篩查下沉是前端入口，新型藥物可及性是后端補充，依從性管理貫穿全程，三者互為支撐、協同推進，方能構建從“碎片化”走向“一體化”的完整血脂管理體系。

結語

從1993年的首次血脂專題會議到2026年的今天，中國血脂管理已走過三十余年征程。四位專家的深度分享揭示了一個清晰的路徑：以篩查為入口、以他汀為基石、以斑塊管理為核心、以殘余風險管控為補充、以體系整合為方向。正如趙水平教授所言，“血脂領域還有相當長的路要走”，但“道阻且長，行則將至”——唯有醫患聯動、全生命周期管理，方能真正實現ASCVD的源頭預防，守護國民心血管健康。

專家簡介

趙水平教授

• 中南大學湘雅二醫院

• 中南大學湘雅二醫院心血管內科教授（1992年）

• 一級主任醫師

• 內科學博士生導師（1997年）

• 國務院有突出貢獻專家（2001年）

• 全國有突出貢獻中青專家（2007年）

• 中華醫學會心血管病分會常委（2006-2012年）

• 中華心血管病分會合作工作委員會副主任（2020-2024年)

• 中華預防醫學會心臟病控制與預防專委會副主委（2011-2025年）

葉平教授

• 解放軍總醫院第二醫學中心心血管內科主任醫師，教授，博士生導師，享受國務院政府特貼

• 國家心血管中心心臟代謝專業委員會副主任委員

• 中華醫學會心血管病專業委員會發展工作委員會副主任委員等

• 《中華老年心腦血管病雜志》執行主編，《慢性病學雜志》,《中華老年多器官疾病雜志》副主編

• 《中華心血管病雜志》，《中華內科雜志》等多個雜志的編委

陳紅教授

• 北京大學人民醫院教授、主任醫師、博士生導師

• 北京大學心血管學系主任

• 北京大學人民醫院心血管重癥中心名譽主任

• 中國研究型醫院學會心血管循證與精準醫學專業委員會主任委員

• 中國老年學和老年醫學學會心血管分會副主委

• 中國醫療保健國際交流促進會心血管病精準醫學分會副會長

• 中國基層急救能力建設分會副會長

• 中華心血管病學會血脂異常組副組長

張大慶教授

• 主任醫師，教授，博士研究生導師

• 醫學博士、美國TEMPLE大學心血管、血栓、藥理學中心博士后

• 研究方向為動脈粥樣硬化性心血管疾病

• 遼寧省醫學會內科學分會副主任委員

• 遼寧省細胞生物學學會心血管代謝醫學與細胞學研究專委會主任委員

• 中國膽固醇教育計劃（CCEP）專家指導委員會 常務委員

• 國家心血管病專家委員會心血管與代謝疾病中心專家委員會委員

• 中國心胸血管麻醉學會檢驗與臨床分會常務委員

• 中國醫師協會心血管分會動脈粥樣硬化工作委員會專業委員

• 中國醫師協會檢驗醫師分會專家委員會委員

• 中國藥理學會藥源性疾病委員會委員

• 北美中華心臟學會（CAAC）國際專業委員

本文受訪專家：趙水平教授、葉平教授、陳紅教授、張大慶教授

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審批編碼：CN-186489 過期日期：2026-09-30

參考文獻：

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[10] Peng D, Wang L, Pi L, et al. Anti-ANGPTL3 Antibody SHR-1918 for Homozygous Familial Hypercholesterolemia: A Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026;11(2):193-198.

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