北京
很少有人知道，同樣是被確診為結(jié)腸癌，命運(yùn)的走向可能截然不同。
有人術(shù)后永遠(yuǎn)失去完整腸道，有人術(shù)前打幾針免疫藥，腫瘤竟消失無(wú)蹤。
命運(yùn)的分野，有時(shí)候就藏在一紙病理報(bào)告里。
這個(gè)方法只認(rèn)準(zhǔn)一類特定人群，弄錯(cuò)了，不僅無(wú)效，還可能耽誤病情。
僅10%～15%患者適用“免疫保腸”，
先分清人群
同樣的藥物，療效差異巨大。
根本原因在于腫瘤細(xì)胞的錯(cuò)配修復(fù)（MMR）功能狀態(tài)。
pMMR型（錯(cuò)配修復(fù)功能正常）
腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制錯(cuò)誤較少，突變負(fù)荷低，免疫系統(tǒng)難以識(shí)別，
因此對(duì)PD-1/CTLA-4抑制劑應(yīng)答率極低。
dMMR型（錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷）
腫瘤細(xì)胞無(wú)法校正DNA復(fù)制錯(cuò)誤，導(dǎo)致突變大量累積，
產(chǎn)生豐富的新生抗原，免疫系統(tǒng)能精準(zhǔn)識(shí)別并清除腫瘤。
該新輔助免疫治療方案目前僅適用于dMMR（也稱MSI-H，微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）型腸癌，
這類患者僅占全部腸癌的10%～15%。
免疫治療后，
近七成患者腫瘤完全消失
傳統(tǒng)新輔助化療時(shí)代，局部晚期（Ⅱ/Ⅲ期）結(jié)腸癌患者術(shù)后的病理完全緩解率（pCR）通常僅5%～10%。
2024年，《自然醫(yī)學(xué)》發(fā)布的NICHE-3研究，徹底改寫(xiě)了這一數(shù)字。
研究團(tuán)隊(duì)對(duì)dMMR局部晚期結(jié)腸癌患者采用了雙免疫新輔助方案。
結(jié)果令人振奮：
·病理完全緩解率達(dá)到68%。近七成的患者在接受免疫治療后，手術(shù)切下來(lái)的組織中已找不到癌細(xì)胞。
·在中位隨訪8個(gè)月時(shí)，這批達(dá)到pCR的患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率維持在98%。
這意味著：
對(duì)于符合條件的dMMR腸癌患者，術(shù)前接受免疫治療，
有極大概率讓腫瘤完全消失，從而可能免除或延遲結(jié)腸切除術(shù)，保留完整的腸道功能。
?需要說(shuō)明的是：
8個(gè)月的隨訪時(shí)間尚不足以斷言“治愈”，
腸癌的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)通常需要5年，
但這一數(shù)據(jù)已為此類患者的“保腸”探索提供了強(qiáng)有力的初步證據(jù)。
“免疫保腸”完整流程，嚴(yán)謹(jǐn)無(wú)漏洞
免疫保腸并非確診腸癌即可直接免開(kāi)刀。
強(qiáng)制基因檢測(cè)
手術(shù)活檢或腸鏡標(biāo)本須先行MMR蛋白/MSI檢測(cè)。
僅dMMR/MSI-H人群可進(jìn)入免疫治療通道；
MSS/pMMR型腸癌目前尚無(wú)可靠免手術(shù)方案，仍以手術(shù)和化療為核心。
新輔助免疫治療
規(guī)范完成雙免疫新方案。治療期間定期復(fù)查腸鏡、腹盆CT及腫瘤ctDNA。
多重評(píng)估判定完全緩解
內(nèi)鏡無(wú)病灶、活檢陰性、影像學(xué)無(wú)腫大淋巴結(jié)、ctDNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰，
四項(xiàng)達(dá)標(biāo)才可啟動(dòng)等待觀察策略，暫不切除結(jié)腸。
終身嚴(yán)密隨訪
前2年每3個(gè)月復(fù)查腸鏡+ctDNA，第3～5年每半年復(fù)查一次。
一旦發(fā)現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)或ctDNA轉(zhuǎn)陽(yáng)，立即行手術(shù)切除，不存在延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。
?客觀局限性提示
①僅適用于Ⅱ、Ⅲ期局部進(jìn)展期dMMR腸癌；
晚期廣泛轉(zhuǎn)移患者，免疫可延長(zhǎng)生存，但無(wú)法全部保腸，需個(gè)體化綜合治療。
②MSS/pMMR型占全部腸癌的85%以上，
目前無(wú)可靠的免手術(shù)方案，切勿自行拒絕手術(shù)。
③免疫治療可能引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，
常見(jiàn)的有甲狀腺功能異常、皮疹、腹瀉/結(jié)腸炎、肝功能異常等，
多數(shù)為輕中度、可逆可控，需全程專科監(jiān)控。
本文僅為醫(yī)學(xué)科普，旨在傳遞前沿信息，不構(gòu)成任何診療建議。具體檢查、用藥及手術(shù)方案，請(qǐng)務(wù)必遵循主治醫(yī)師的專業(yè)意見(jiàn)。
作者 | 孟楚賢
責(zé)編 | 解陽(yáng)楊
審核 | 隋曉萌
特別聲明：以上內(nèi)容(如有圖片或視頻亦包括在內(nèi))為自媒體平臺(tái)“網(wǎng)易號(hào)”用戶上傳并發(fā)布，本平臺(tái)僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
