洞見交鋒！“健識會談”第五期創(chuàng)新藥支付落地沙龍圓滿收官

2026年，“醫(yī)保+商保”雙目錄時代正式開啟，創(chuàng)新藥的支付邏輯正在被重新書寫。7月9日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會通報：截至5月底，商保創(chuàng)新藥目錄藥品已在1486家定點醫(yī)藥機構(gòu)有配備，100多個惠民保產(chǎn)品的保障責任覆蓋了目錄內(nèi)藥品。

然而，產(chǎn)品落地不等于痛點消解。2025年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模達152億元，占總醫(yī)療費用支付比重的7.8%。從今年的醫(yī)保談判初步形式審查名單來看，申請2026年商保創(chuàng)新藥目錄的品種數(shù)量不到去年的一半。很多品種進入了商保目錄也進了院，最終卻因為各種原因但開不出處方。

從政策破冰到全鏈路暢通，創(chuàng)新藥支付仍面臨重重關(guān)卡，業(yè)界亟待一個破局之道。7月9日，由健識局主辦的2026第五期“健識會談”——創(chuàng)新藥支付全鏈路破局與落地主題沙龍在北京舉行。本期“健識會談”聚焦醫(yī)保與商保雙目錄時代的破局路徑，從政策落地、商保通道、險企控費到支付端增量，力求一次性聊透創(chuàng)新藥支付的全鏈路。

來自圓心惠保、平安好醫(yī)生、諾華、先聲藥業(yè)、海森生物、亞盛醫(yī)藥、安進等多家企業(yè)的嘉賓，和來自清北兩大高校的醫(yī)保專家匯聚一堂。他們分享各自領(lǐng)域的實操經(jīng)驗，圍繞商保目錄落地的核心困境，展開了多維度的深入探討。

主題報告

[BOYA薈]創(chuàng)始人/北京大學衛(wèi)生政策與衛(wèi)生經(jīng)濟方向研究學者 張士勤博士

張士勤博士梳理了商保目錄政策的雛形與現(xiàn)狀，并明確指出，如今創(chuàng)新藥行業(yè)對商保目錄的態(tài)度正從“搶位申報”回歸“理性觀望”。“先進商保、再進醫(yī)保”的模式已有個別品種率先嘗試，但仍面臨價格剛性固化、支付穩(wěn)定性不足、兩套體系價值認知割裂、院內(nèi)落地困難四重障礙，路徑遠未暢通。張士勤認為，目前企業(yè)能做的，唯有打通價格機制、數(shù)據(jù)標準、院內(nèi)配套等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)保商保協(xié)同才能真正從政策善意轉(zhuǎn)化為患者可及的產(chǎn)業(yè)實效。期間，企業(yè)可將商保定位為上市初期1-2年的過渡通道，同步布局醫(yī)保所需的數(shù)據(jù)與真實世界證據(jù)，避免兩套體系脫節(jié)；同時聯(lián)動渠道打通處方流轉(zhuǎn)與院內(nèi)配藥，實現(xiàn)數(shù)據(jù)有效沉淀。

圓心惠保CTO/智能科技中心總經(jīng)理蘭潔

在會議現(xiàn)場，圓心惠保CTO/智能科技中心總經(jīng)理蘭潔展示了詳實的案例賠付數(shù)據(jù)統(tǒng)計，用數(shù)據(jù)亮明了觀點：創(chuàng)新藥最大支付方仍是患者自費，但并非行業(yè)缺乏資金，而是資金尚未形成有效的支付閉環(huán)。蘭潔通過11歲罕見病患兒三年花費261萬元、獲得賠付127萬元的真實案例揭示，從目錄準入到患者用上藥，中間隔著權(quán)益識別、處方流轉(zhuǎn)、藥品供給、墊資結(jié)算、理賠審核、數(shù)據(jù)沉淀六道關(guān)鍵環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)都是斷點。而患者實際賠付率，還會因免賠額、既往癥折減、單藥限額等層層扣減。因此對于企業(yè)而言，特藥目錄并非越多越好，短期險產(chǎn)品難以承載長期用藥責任，目錄擴得越快，產(chǎn)品經(jīng)營風險累積得也越快。有效的支付方式，終究要通過降低履約成本來實現(xiàn)。但這條路不可能由一家公司獨自走通，唯有行業(yè)共建支付基礎(chǔ)設施，才能讓患者真正用上藥——這才是全鏈路破局的終極答案。

平安好醫(yī)生藥企創(chuàng)新業(yè)務負責人 蘆艷

平安好醫(yī)生藥企創(chuàng)新業(yè)務負責人蘆艷把大客戶案例帶到了會場，并指出：如今保險側(cè)的核心困境可概括為“不敢保、算不準、兜不住”。商保主動擴容動力極弱是問題核心之一，但更重要的是創(chuàng)新藥進院流程冗長、藥事會兩三年一開，還有需要患者墊付情況，層層卡點，這才讓商保支付“叫好不叫座”。平安好醫(yī)生在保險側(cè)已經(jīng)走出一條獨特路徑。依托平安集團的金融支付能力，通過分層運營高凈值客戶和“篩-診-管-療-養(yǎng)”全病程閉環(huán)等方式，以私域流量和垂類AI降低履約成本，讓商保從“事后報銷”走向“服務前置”，為行業(yè)探索了一套可復制的破局模板。

圓桌討論

在本次大會的圓桌論壇環(huán)節(jié)，清華大學公共管理學院民生與健康政策研究中心科研主管劉昭與張士勤博士牽頭，30余家企業(yè)代表積極參與了全員討論，圍繞商保目錄的落地執(zhí)行與醫(yī)保數(shù)據(jù)銜接等核心議題展開了深度對話。

與會嘉賓一致認為，醫(yī)保與商保的協(xié)同方向已經(jīng)明確，但要想商保從“推薦性目錄”到能實現(xiàn)雙目錄銜接，仍需在多頭管理協(xié)調(diào)、價值評判標準統(tǒng)一、資金池融合機制、價格銜接機制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上取得實質(zhì)性突破。

對今年的商保目錄談判策略，劉昭認為可在商保階段積累安全性、有效性、資金影響力等真實世界數(shù)據(jù)，經(jīng)過一年判斷后再決定是維持、退出還是進入醫(yī)保。

張士勤則基于衛(wèi)生經(jīng)濟學視角，從藥品價值評估角度切入，強調(diào)創(chuàng)新藥企應在研發(fā)階段加載藥物經(jīng)濟學研究設計，提早布局價值證據(jù)，為后續(xù)藥品的定價及市場準入工作提前布局，以此銜接醫(yī)保-商保準入等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

會上，還有許多藥企代表就“一針120萬但一針治愈”、“兒童藥按成人標準超限”等特殊品種的落地困境展開熱議，探討了商保目錄品種“靈活設計按療效付費”、“分期支付”模式落地的可能。

與會各方來自業(yè)界不同領(lǐng)域，路徑各異、立場不同，觀點交鋒之下，現(xiàn)場情緒層層推高。下午5時20分，2026第五期“健識會談”——創(chuàng)新藥支付全鏈路破局與落地主題沙龍在所有嘉賓的支持下圓滿收官。

眼下，中國創(chuàng)新藥支付的全鏈路破局，不可能靠單一政策或單家企業(yè)完成，而是需要制度設計上的持續(xù)銜接，也需要產(chǎn)業(yè)各端的協(xié)同發(fā)力，方能在多方博弈中蹚出一條可行之路。

撰稿丨苗苗

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜李木子

插圖｜健識局攝

為了齊聚行業(yè)智慧、促進健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，幫助醫(yī)藥人破圈，實現(xiàn)廣泛的技術(shù)交流與市場合作，健識局自2024年開始打造一個專屬于醫(yī)藥人的圈子活動——《健識會談》系列沙龍。

《健識會談》系列沙龍旨在搭建一個集學術(shù)交流、技術(shù)展示、政策解讀、市場洞察及合作洽談于一體的綜合平臺。自開辦以來，廣大醫(yī)藥“健談家”相聚在一個開放而自由的空間里暢所欲言，在沙龍現(xiàn)場實現(xiàn)了產(chǎn)學研的深度溝通。

健識局作為主辦方，也在會后獲得眾多企業(yè)和專家好評，我們將再接再厲，辦好一期又一期的《健識會談》，做好一個切實為解決行業(yè)難題提供高質(zhì)量交流的專業(yè)平臺。