內(nèi)蒙古
為嚴厲打擊欺詐騙保行為，強化警示教育震懾效果，切實維護醫(yī)保基金安全運行，保障參保群眾切身利益。現(xiàn)將近期部分違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例通報如下：
九原區(qū)周彬綜合門診部
違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
案件情況：2026年7月，九原區(qū)醫(yī)療保障局對九原區(qū)周彬綜合門診部開展稽核檢查，發(fā)現(xiàn)該機構(gòu)存在診斷與用藥不符、病歷處方與醫(yī)保結(jié)算信息不一致問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金464.08元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及《包頭市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金464.08元，并處醫(yī)保基金損失金額1.5倍的行政處罰，罰款696.12元。扣除相關(guān)人員醫(yī)保支付資格3分。
九原區(qū)閆文利中醫(yī)綜合診所
違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
案件情況：2026年5月，九原區(qū)醫(yī)療保障局對九原區(qū)閆文利中醫(yī)綜合診所開展稽核檢查，發(fā)現(xiàn)該機構(gòu)存在診斷與用藥不符、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與用藥不符的情況，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金182.28元。
處理結(jié)果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及《包頭市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金182.28元，并處醫(yī)保基金損失金額1.5倍的行政處罰，罰款273.42元。扣除相關(guān)人員醫(yī)保支付資格3分。
筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管防線，嚴厲整治各類醫(yī)保基金違規(guī)使用、欺詐騙保亂象，是醫(yī)保監(jiān)管部門法定履職要求。各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分認清守護醫(yī)保基金平穩(wěn)安全運行的重大意義，切實扛起基金使用管理主體責(zé)任，健全內(nèi)部管控機制，規(guī)范診療服務(wù)流程，攜手守護醫(yī)保基金公共安全。
來源： 包頭市 九原區(qū)醫(yī)療保障局
編輯：吳迪
審核：張鑫
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