如何應對氣管切開/喉切除患者的氣道危機？

在美國，每年至少有11萬例氣管切開術（Tracheostomy）實施，相關并發癥發生率高達50%。其中約1%的并發癥是災難性的，而這類患者中的一半會因此死亡。更令人警醒的是，多達50%發生在手術室外的重大氣道事件，與現有的氣管切開或喉切除并發癥相關。

對于常被召喚處理氣道急癥的麻醉醫生和重癥醫護人員而言，識別并熟練處理此類患者的突發危機，已成為一項必需的核心能力。

01 識別警報：手術室外氣道的無聲危機

手術室外的氣管切開/喉切除急癥處理，與計劃性手術中的管理截然不同。它無法提前規劃，卻要求及時、果斷的響應。2011年英國皇家麻醉醫師學院的NAP-4審計顯示，約四分之一的重大醫院氣道事件發生在ICU或急診科。

這些事件常導致不良結局，包括死亡或永久性神經損傷。超過一半的ICU病例分析指出，教育培訓的不足是主要原因。

兩類患者，兩種解剖：關鍵區別必須牢記

• 氣管切開患者：頸部有通向氣管的通道，但口鼻與氣管的常規連接仍然存在。

• 喉切除患者：喉部結構已被切除，氣管近端被永久性地前移至頸部皮膚形成造口。口鼻與肺部已完全失去解剖連接。

對喉切除患者嘗試經口/鼻插管或通氣，是致命性錯誤。調查顯示，高達54%的頭頸外科醫生報告過此類事件，其中26%導致了患者死亡，而28%發生在急救團隊響應時。

02 黃金法則：緊急應對的通用三步法

面對任何頸部造口氣道急癥，初始反應應遵循通用原則，目標是恢復氧合，而非立刻建立確定氣道。

第一步：確保氧合

• 對自主呼吸患者，立即給予100%氧氣，同時覆蓋面部和造口。

• 對于喉切除患者，氧氣僅需覆蓋造口。

第二步：評估氣道通暢性（一看、二聽、三感覺）

1. 立即移除：任何可見的潛在堵塞物，如造口蓋、單向說話閥。

2. 緊急取出內套管：如存在，立即取出以解除近端堵塞或痰痂。不必立即更換，待患者穩定后再行處理。

3. 使用波形二氧化碳圖：這是確認氣道通暢和有效通氣的金標準。

4. 嘗試氣管內吸引：使用軟質吸痰管。無法通過氣管套管進入氣管，提示套管可能堵塞或移位。

5. 嘗試套囊放氣：若套管有套囊，放氣可緩解因偏心充氣導致的套管遠端頂住氣管后壁的情況。若上氣道通暢，套囊放氣后可能允許經口鼻通氣。

第三步：收集關鍵信息（應用“3W”法則）

在穩定患者的同時，快速獲取信息以指導確定性氣道管理：

• Why（為何造口）？判斷經口/鼻建立氣道的解剖可能性。

• When（何時造口）？判斷是否為“新鮮”造口（通常指7-10天內）。對不成熟竇道的盲目插管極易造成假道，導致縱隔氣腫或氣胸。

• What（造口內是何管路）？了解套管類型（有無內管、套囊、窗孔）、尺寸及特殊設計。

• 最常見的并發癥。原因包括血痂、痰栓、管路部分移位或進入假道。

• 處理：遵循上述通用步驟。若確定為完全堵塞且移除內管/套囊放氣無效，必須立即拔除現有氣管套管，因其已成為堵塞氣道的異物。隨后嘗試經上氣道（氣管切開患者）或經造口（喉切除患者）進行氧合與通氣。

• 套管尖端移位至氣管前軟組織內，外部檢查常難以發現，多見于新鮮造口。

• 高危因素：肥胖、頸部水腫（皮膚至氣管距離增加）。

• 關鍵要點：繼續通過移位的套管進行正壓通氣是無效且危險的，可導致組織氣腫或氣胸。調查顯示，僅59%的麻醉醫生知曉應停止此類通氣嘗試。

• 處理：立即拔除套管，按通用步驟進行氧合，并準備建立新的確定性氣道。

• 發生率為0.35%-15%。新鮮造口、呼吸機依賴患者的發生死亡率極高。

• 處理：遵循通用步驟。除非患者原計劃即將嘗試脫機，否則通常需要重新建立確定性氣道。對于成熟竇道，造口可能迅速縮窄，需準備更小型號的氣管套管。

• 這是一種外科急癥，死亡率高達86%。通常發生在造口后48小時以上，約50%以上患者會有“前哨”出血預警。

• 緊急處理：

1. 套囊過度充氣：嘗試向套囊內注入最多50ml空氣，以從內部壓迫無名動脈后壁，約85%病例可控制或減緩出血。

2. 若無效：對非喉切除患者，立即行經口氣管插管，同時拔除氣管切開套管，并將氣管導管套囊推進至造口水平以下并過度充氣，以保護氣道。

3. 指壓止血：將手指經造口伸入，朝向氣管隆突方向，對搏動點施加向胸骨方向的壓力，壓迫無名動脈，直至獲得外科確定性處理。

圖1：緊急氣管切開管理流程（上氣道通暢時）

圖2：緊急喉切除管理流程

04 教育與培訓：彌合“知溝”的行動

盡管存在明確的教育缺口，但目前仍缺乏統一的國際培訓標準。英國的一項調查顯示，許多麻醉科未提供針對氣管切開急癥的培訓或評估。

成功實踐與可用資源：

• 國家氣管切開安全項目 (NTSP)：提供了免費、全面的指南、流程圖、教育模塊和標準化床頭標識系統，其推行已顯著降低了相關安全事件。

• 全球氣管切開協作組 (GTC)：通過多學科協作、標準化方案和教育，致力于改善全球氣管切開護理結局。訪問官網。

• 模擬培訓：被證明能有效提升醫護人員處理此類急癥的能力與信心。例如，紐約大學格羅斯曼醫學院已將相關高仿真模擬培訓納入住院醫師和專科醫師培訓課程。

1. 永遠區分氣管切開與喉切除患者，對后者絕對禁止嘗試經口鼻通氣或插管。

2. 面對急癥，遵循“先氧合，后決策”的通用步驟。

3. 不要盲目將脫出的套管重新插入新鮮（不成熟）的造口竇道。

4. 停止通過已確認或高度懷疑移入假道的套管進行正壓通氣。

5. 對遲發性造口大出血，始終保持對氣管-無名動脈瘺的高度警惕，并掌握其緊急處理步驟。

6. 推動科室/醫院層面采納標準化指南、床頭標識，并開展定期的多團隊模擬演練。

手術室外的氣道，是隱匿的戰場。對氣管切開與喉切除患者氣道急癥的快速識別與規范處理，考驗著圍術期團隊最核心的應急能力與協作水平。彌合知識與實踐的溝壑，需要我們主動利用現有資源，將培訓制度化，將流程標準化。

這不僅僅是一項技能，更是對生命的莊嚴承諾。

參考文獻：

Talan JW, Kaufman B, McGrath BA, Nunnally ME. Management of Out-of-operating room Tracheostomy and Laryngectomy-related Emergencies. Anesthesiology. 2025. DOI: 10.1097/ALN.000000000008834