乙肝治療史上重大進(jìn)展，專家預(yù)計(jì)2030年六成患者可功能性治愈

全球約2.4億慢性乙肝患者中，中國占近三成。日前，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院侯金林教授團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，被視為乙肝治療史上的范式變革。研究顯示，反義寡核苷酸藥物可實(shí)現(xiàn)顯著功能性治愈率，大幅降低肝硬化、肝癌風(fēng)險。

先說結(jié)論，這篇NEJM論文的意義并不是宣布乙肝治愈了，而是首次在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中證明，有限療程的ASO治療可以讓約五分之一的慢性乙肝患者在停藥后實(shí)現(xiàn)功能性治愈。對于HBsAg水平較低的患者，這一比例更高，標(biāo)志著慢性乙肝治療開始從終身控制病毒向追求功能性治愈轉(zhuǎn)變。

乙肝為什么這么難治？

這跟乙肝病毒奇特的感染方式有直接關(guān)系。

如果把這個過程高度概括的話可以分為7步。

1. 病毒進(jìn)入肝細(xì)胞
2. 病毒衣殼進(jìn)入細(xì)胞核
3. 不完整的病毒 DNA 被修復(fù)為cccDNA
4. cccDNA 被轉(zhuǎn)錄成多種 RNA（包括前基因組 RNA，pgRNA）
5. pgRNA 被包裝進(jìn)新生核衣殼
6. 在核衣殼內(nèi)，pgRNA 被逆轉(zhuǎn)錄成 DNA
7. DNA 成熟后，形成新病毒顆粒或回流補(bǔ)充 cccDNA

我相信絕大多數(shù)的人即便看了圖和這7步也整不明白乙肝病毒為什么難治……

其實(shí)核心就處在了第三步，也就是不完整的病毒DNA被修復(fù)成cccDNA上。

來咱們細(xì)說。

乙肝病毒進(jìn)入肝細(xì)胞時，帶進(jìn)來的并不是完整的DNA，而是一種叫做rcDNA（relaxed circular DNA，松弛環(huán)狀DNA）的東西，這個 DNA 有缺口、不完整，不能直接用。

它會經(jīng)歷一個關(guān)鍵步驟，就是rcDNA 被宿主細(xì)胞的 DNA 修復(fù)系統(tǒng)，變成一個完整的cccDNA。

那這個cccDNA是啥？

cccDNA（covalently closed circular DNA，閉合環(huán)狀DNA）是乙肝病毒進(jìn)入肝細(xì)胞后，在細(xì)胞核內(nèi)形成的一種穩(wěn)定、染色體外的小型環(huán)狀DNA分子，它相當(dāng)于乙肝病毒在細(xì)胞里的種子模板。

也就是說，只要這個細(xì)胞里還有 cccDNA，病毒就隨時可以重新開始生產(chǎn)。這其實(shí)有一點(diǎn)像HIV病毒，HIV是把自己的序列整合到宿主的基因組里。而乙肝病毒則是把自己的遺傳信息做成了一個cccDNA塞進(jìn)了宿主的細(xì)胞核。

也就是說，如果你想徹底的治愈乙肝病毒感染，那就需要把所有感染乙肝病毒的肝臟細(xì)胞里的cccDNA全都清除掉。

抱歉，目前人類技術(shù)還做不到這一點(diǎn)，即便在目前階段，使用包括 CRISPR 在內(nèi)的最前沿基因編輯技術(shù)，也還沒有一種方法能夠在保證安全性的前提下，把細(xì)胞核內(nèi)的 cccDNA 全部清除。

所以從理論層面，我們就沒有辦法對乙肝進(jìn)行徹底治愈或者完全治愈。

那目前我們是怎么治療乙肝的呢？我們目前主流的乙肝治療方法，也是一線的治療乙肝的方法，是核苷（酸）類似物（NA），其中代表是恩替卡韋、替諾福韋（TDF/TAF）等。

那NA藥物到底是啥呢？核苷（酸）類似物，本質(zhì)上是結(jié)構(gòu)上像天然核苷，但功能上是冒充的沒啥用的分子。

我們前邊講過乙肝病毒的一個感染過程，在其中第6步pgRNA 在病毒衣殼內(nèi)被逆轉(zhuǎn)錄為 DNA。

那pgRNA又是啥？

pgRNA（pregenomic RNA，前基因組 RNA）是由 cccDNA 轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生的一條全長病毒 RNA，

它同時承擔(dān)兩種功能：

1. 作為逆轉(zhuǎn)錄的模板，用來合成新的病毒 DNA
2. 作為 mRNA，翻譯病毒核心蛋白（HBc）和聚合酶（Pol）

這是在病毒中很有趣的一種方式，就是一條RNA，即是圖紙，也是原材料。

也就是在pgRNA逆轉(zhuǎn)錄成DNA的過程中，會以pgRNA為模板，來合成新的病毒DNA。在這個過程中，我們使用的這些摻了假的原材料NA藥物，會被聚合酶當(dāng)成了原材料去組裝DNA，但畢竟是假貨啊，所以導(dǎo)致DNA組裝失敗。

也就是在第六步的時候卡住了乙肝病毒的復(fù)制過程，有效的阻止了病毒的復(fù)制過程，這也是目前乙肝藥物核心的治療原理。

但這種治療方案，有一個核心問題。使用這種方法治療的乙肝患者，并不能達(dá)到我們說的完全治愈，而且要長期服藥。

為什么呢？雖然我們通過藥物阻斷了的病毒的復(fù)制，但這些患者的HBsAg依然是陽性，而這些HBsAg持續(xù)大量的存在，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)無法有效的抑制乙肝病毒。

HBsAg又是啥？

HBsAg（Hepatitis B surface Antigen，乙肝表面抗原），具體的來說，HBsAg 是乙肝病毒包膜上的表面蛋白。

怎么理解這個東西呢？我們知道病毒主要是由蛋白質(zhì)外殼和內(nèi)部的遺傳信息構(gòu)成的。而HBsAg就是乙肝病毒的各種外殼。我們現(xiàn)在的主流治療方案，是在第六步阻斷了乙肝病毒的DNA復(fù)制，導(dǎo)致病毒最終沒有辦法完成整個的復(fù)制周期。

但是，在第五步的時候，病毒就已經(jīng)開始生產(chǎn)外殼的各種蛋白了。雖然缺少了第六步的DNA，但第五步的蛋白大量的生成，存在于人體中。這些蛋白外殼零件本身沒有感染性，但它們會長期、反復(fù)地刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致針對 HBV 的特異性免疫反應(yīng)逐漸耗竭，而不是形成有效清除。

免疫系統(tǒng)中，關(guān)于乙肝病毒的 特異性 CD8? T 細(xì)胞功能會被這些零件耗竭，而且樹突狀細(xì)胞抗原呈遞能力下降，以及先天免疫信號被抑制。

最終導(dǎo)致免疫系統(tǒng)對真正的乙肝病毒麻木了，免疫系統(tǒng)最終對乙肝病毒會進(jìn)行那種半死不活的攻擊，導(dǎo)致真的有乙肝病毒出現(xiàn)的時候，免疫系統(tǒng)也無法有效的殺死這些新生病毒。

所以我們就要不停的用NA藥物來控制乙肝病毒的復(fù)制，實(shí)際上是在用NA藥物來代替免疫系統(tǒng)工作，變成了藥不能停。

聽起來有點(diǎn)抽象，我換個方法來解釋這個東西。HBsAg這東西有多種蛋白構(gòu)成，其中最多的是S蛋白，而我們現(xiàn)在用的乙肝疫苗也主要是用的這個S蛋白。

當(dāng)這個S蛋白打進(jìn)人體后，免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)這個入侵者，就開始攻擊并記憶這種入侵者的信息，然后下次真的遇到乙肝病毒出現(xiàn)的時候，就會開始分泌對應(yīng)的抗體來攻擊乙肝病毒，從而達(dá)到保護(hù)人體的作用。

但乙肝患者即便在吃了NA藥物，抑制了乙肝病毒的復(fù)制以后，依然會瘋狂的分泌S蛋白出來，相當(dāng)于每天都在大劑量的給免疫體統(tǒng)打疫苗刺激……最終免疫系統(tǒng)瘋了，不想理這個玩意了，就跟脫敏治療有點(diǎn)像，導(dǎo)致最后免疫系統(tǒng)對乙肝病毒的攻擊半死不活的。

所以目前乙肝治療上，一直在想辦法阻止HBsAg的產(chǎn)生。那怎么辦呢？

把治療的環(huán)節(jié)提前，我們看這些HBsAg蛋白，主要是在第五步產(chǎn)生的，那我們就要在第五步之前就阻斷這個過程。

比如這次英國制藥公司葛蘭素史克（GSK）宣布在研慢性乙肝療法Bepirovirsen所生效的，是在第四步，也就是 cccDNA 被轉(zhuǎn)錄成多種 RNA的步驟。

這款藥物采用的是ASO的方案，從第四步就阻斷了病毒的生命過程。

那ASO又是啥？

ASO 是一段人工合成的、與目標(biāo) RNA 序列高度互補(bǔ)的短核酸分子，用來在細(xì)胞內(nèi)特異性識別并干預(yù)該 RNA 的命運(yùn)。

注意，ASO不是RNA，它是一個能跟RNA結(jié)合的人工合成的DNA鏈。

ASO 長度大約在十幾到二十幾個核苷酸之間，其序列與目標(biāo) RNA 高度互補(bǔ)。當(dāng) ASO 進(jìn)入細(xì)胞后，會在細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)中與對應(yīng)的靶 RNA 精確配對，形成 DNA–RNA 雜合體。

這個雜合體會被細(xì)胞內(nèi)天然存在的一種核酸內(nèi)切酶——RNase H識別。RNase H 的生理功能本來就是清除 DNA–RNA 雜合體中的 RNA 鏈，因此一旦 ASO 與目標(biāo) RNA 結(jié)合，RNase H 就會被調(diào)用，把這條 RNA 直接剪斷并降解。

這樣一來，該 RNA 既無法繼續(xù)被翻譯成蛋白，也無法作為復(fù)制或調(diào)控模板存在，干預(yù)效果是明確而不可逆的。

也就是說，ASO這種方法，在HBsAg這東西出現(xiàn)前就阻斷了乙肝病毒的生命周期，這樣就阻止了HBsAg的產(chǎn)生，也阻止了病毒的復(fù)制過程。

那這樣，不單阻止了病毒當(dāng)下對人體的感染，還會解放免疫系統(tǒng)飽受HBsAg的摧殘，恢復(fù)了免疫系統(tǒng)對于乙肝病毒的壓制能力。

也就是說，理論上，在我們阻斷了乙肝病毒復(fù)制，并且HBsAg轉(zhuǎn)陰后，就可以實(shí)現(xiàn)功能性治愈乙肝。這也是目前醫(yī)學(xué)界最為追求的一種治愈條件。這種情況下，患者不需要終身服藥，肝臟功能也與普通人接近，肝硬化和肝癌的風(fēng)險顯著降低。

就算是在沒有完全治愈的乙肝的方法之外，最好的解決方案了。

但目前的ASO臨床藥物，還并能完全達(dá)到這一點(diǎn)，不能保證所有患者的免疫系統(tǒng)在 HBsAg 降低后一定能夠完全恢復(fù)控制能力。但即便一部分人可以實(shí)現(xiàn)功能性治愈，相比于之前的臨床控制的程度，也是重大的突破。

今年5月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布了這款A(yù)SO藥物貝普若韋生（Bepirovirsen）的兩項(xiàng)全球Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果。

論文匯總了兩項(xiàng)設(shè)計(jì)一致的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期試驗(yàn)——B-Well 1和B-Well 2。研究納入無肝硬化的慢性HBV感染成人患者，這些患者均接受穩(wěn)定的核苷（酸）類似物（NA）治療，并連續(xù)24周每周接受300 mg皮下注射的bepirovirsen或安慰劑；48周時停用NA治療，主要終點(diǎn)是在72周時達(dá)到功能性治愈。

結(jié)果還是挺讓人驚喜的。

接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者，幾乎沒有人能夠?qū)崿F(xiàn)功能性治愈；而加用了ASO之后，整體大約19%的患者實(shí)現(xiàn)了功能性治愈。如果本身HBsAg水平比較低，比如≤1000 IU/mL，這個比例還能進(jìn)一步提高，在中國患者亞組中甚至達(dá)到了35%。

至于為什么中國亞組的數(shù)據(jù)這么高，可能的原因就很復(fù)雜了。亞組數(shù)據(jù)只能說明在這批入組患者里看到了更高比例，背后可能和基線HBsAg、既往治療時間、病毒基因型、人群構(gòu)成等因素有關(guān)，并不能確定說這個藥在中國更好用。

同時也要注意這個藥物的副作用，治療期間3級及以上不良事件分別為16%和3%，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高最常見，約占6%。它可能和免疫系統(tǒng)重新開始攻擊感染肝細(xì)胞有關(guān)，但肝酶升高本身也提示肝臟正在受損。

這個結(jié)果其實(shí)也印證了我們前面講的那個思路。

如果只是一直用NA藥物堵在第六步，病毒雖然復(fù)制不出來，但HBsAg還是會不斷產(chǎn)生，免疫系統(tǒng)還是會一直被”騷擾”。而ASO把阻斷的位置提前到了第四步，RNA還沒來得及指導(dǎo)生產(chǎn)各種病毒蛋白，就已經(jīng)被降解了，HBsAg自然也就跟著下降。

當(dāng)然，這也不意味著乙肝已經(jīng)被攻克了。

首先，它實(shí)現(xiàn)的是功能性治愈，不是完全治愈。患者體內(nèi)的cccDNA依然還在，并沒有被徹底清除。其次，也不是所有患者都會有效，目前整體實(shí)現(xiàn)功能性治愈的大約只有五分之一左右，而且HBsAg水平越低的人，效果通常越好。

不過，即便如此，這已經(jīng)是乙肝治療這些年來最大的突破之一了。

目前類似ASO的方法，也還有其他的正在進(jìn)行的臨床藥物，比如用siRNA也就是基因干擾的方式來了阻止乙肝病毒的轉(zhuǎn)錄，同樣是在第四步上。

期待未來有更多的類似的藥物出現(xiàn)，當(dāng)然也更加期待未來有什么黑科技手段可以徹底的清除掉cccDNA，來實(shí)現(xiàn)完全治愈乙肝。