食管小細胞癌多學科診療專家共識（2026版）

中華醫學會放射腫瘤治療學分會, 中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會, 中國抗癌協會整合食管癌委員會. 食管小細胞癌多學科診療專家共識（2026版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2026, 48(6): 724-737. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20251114-00570.

摘 要

食管小細胞癌（SCEC）是一種少見的高度侵襲性神經內分泌腫瘤，預后差，臨床表現缺乏特異性，診斷依賴胃鏡活檢病理及免疫組化檢查。推薦使用超聲胃鏡、增強CT或正電子發射計算機斷層掃描、顱腦MRI進行精確分期，建議聯合應用美國癌癥聯合委員會TNM分期系統和美國退伍軍人肺癌研究組分期系統指導治療。治療強調化療、放療及手術等的多學科綜合模式。局限期患者推薦化療聯合局部治療（手術或放療）。可手術患者建議行根治性放化療或圍手術期治療聯合根治性手術，不可手術患者行根治性放化療。廣泛期患者以全身化療為主，化療首選依托泊苷聯合鉑類方案。全身治療有效的情況下，對殘留病灶可追加局部治療。有癥狀的轉移灶建議姑息減癥治療。免疫治療尚缺乏高級別循證醫學證據，推薦開展相關臨床研究。共識旨在推進SCEC診療規范化，通過多學科協作改善患者生活質量和長期生存。

【關鍵詞】食管腫瘤；食管小細胞癌；多學科診療；共識

食管小細胞癌（small cell carcinoma of the esophagus， SCEC）是一種少見的食管惡性腫瘤，以高度侵襲性和高復發率為特點，預后差。SCEC的最常見癥狀主要為進行性吞咽困難，腫瘤部位以胸中段為主。同其他類型食管癌一樣，主要依靠實驗室檢查、影像學檢查及超聲胃鏡活檢病理學檢查進行診斷和分期。目前，還沒有建立SCEC最優的分期系統，建議聯合應用美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer， AJCC）TNM分期系統和美國退伍軍人肺癌研究組（Veterans Administration Lung Study Group， VALSG）分期系統進行分期。SCEC缺乏標準的治療方式，預后較差，因此SCEC的治療挑戰較大。

為規范SCEC的診斷和治療，提高患者的生活質量和長期生存，中華醫學會放射腫瘤治療學分會、中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會及中國抗癌協會整合食管癌委員會組織胸外科、放療科、消化內科、腫瘤科、影像科、病理科、內鏡科、檢驗科、中西醫結合科、放射物理科等科室專家共同撰寫本共識，為SCEC診療提供建議和參考。本共識推薦級別及其代表意義見表1。

一

流行病學

SCEC是食管癌的一種特殊病理類型，由McKeown于1952年在國際上首次發現并報道。SCEC屬于神經內分泌腫瘤，在所有惡性腫瘤中所占的比例低于1%，約占食管惡性腫瘤的0.4%～2.8%。不同文獻報道的SCEC發病率略有不同，具有一定的上升趨勢，區域分布也存在一定差異。SCEC在中國患者中占所有食管惡性腫瘤的0.5%～5.9%，在日本人群占0.8%～2.8%，在西方人群占1.0%～2.8%。目前SCEC發病危險因素尚不明確，男性發病率高于女性，男女比例約為（1.5～2.6）∶1，平均發病年齡在60歲以上，在我國，SCEC最常發生在胸中段食管，而在西方國家，最常發生在胸下段食管。

二

臨床表現

SCEC的臨床表現缺乏特異性，癥狀類似于食管鱗狀細胞癌（鱗癌），最常見的癥狀是進行性吞咽困難，部分表現為吞咽疼痛、體重下降等，當腫瘤侵犯氣管或喉返神經時可導致咳嗽或聲音嘶啞。SCEC癥狀發展迅速，早期易發生淋巴結轉移和血行轉移，常轉移至肝臟、骨骼、肺、腦等，表現為黃疸、骨痛、咳嗽或神經系統等癥狀。

三

診斷與分期

（一）診斷與鑒別診斷

共識意見 1

推薦常規實驗室檢查、（超聲）胃鏡檢查及病理細胞學檢查、頸部+胸部+腹部平掃及增強CT（有條件可行食管MRI平掃加動態增強檢查）、顱腦平掃及增強MRI或CT檢查、頸部超聲、骨掃描檢查等多種檢查手段聯合應用，推薦正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）作為分期檢查標準（推薦級別：2A）。

1.實驗室檢查

（1）實驗室檢查：包括血常規、肝腎功能、電解質、糖脂、病毒血清學、凝血功能、尿常規、便常規等。

（2）腫瘤標志物：目前推薦常用的腫瘤標志物有癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶、胃泌素釋放肽前體、細胞角蛋白19片段抗原、鱗狀上皮細胞癌抗原等。

2.影像學檢查

SCEC影像學檢查方法同食管鱗癌，主要包括食管造影、CT、MRI、PET-CT、超聲、骨掃描檢查等方法。影像學檢查主要用于診斷、分期、療效監測及預后評估等。

（1）食管造影檢查：主要用于評估食管原發腫瘤情況，包括腫瘤位置、大體分型、長度、食管腔狹窄程度及是否合并潰瘍等。對食管穿孔風險的評估及食管瘺的顯示要優于其他檢查，且某些穿孔前征象只在造影中顯示。缺點是不能評估原發腫瘤侵犯深度及淋巴結轉移情況。

（2）CT檢查：用于評估食管原發腫瘤、淋巴結轉移及遠處轉移情況，是最常用的分期手段。T分期診斷準確率低于MRI或超聲內鏡，動脈期圖像有助于顯示淺表食管癌，靜脈期圖像對侵犯范圍及合并壞死、潰瘍等穿孔前征象的顯示較好，多平面重建圖像有助于判斷食管癌與氣管、主動脈等周圍結構的關系。

（3）MRI檢查：MRI檢查具有無創、無輻射、軟組織分辨率高的優勢，能夠為SCEC的診斷與鑒別診斷、治療前后分期、療效評估、治療相關不良反應或繼發改變提供包括定量信息等比較全面的評估，特別是在經過放療、免疫治療后，評價假性進展、炎性反應、是否有黏膜下有殘留等具有獨特優勢。建議引用食管癌掃描技術及診斷結果的結構式報告，便于臨床查閱。SCEC常見MRI征象：偏心、突向管腔的、寬基底腫塊，不均勻強化（比缺乏血供的食管鱗癌強化明顯），中心常伴壞死等。

（4）骨掃描檢查：鑒于SCEC的高度侵襲性，常規推薦骨掃描檢查，陽性者建議行MRI或PET-CT檢查進一步確診。

（5）18F-脫氧葡萄糖PET-CT檢查：用于SCEC的診斷分期及療效評估。PET-CT對淋巴結轉移診斷特異度高，但靈敏度不足，最大優勢在于M分期。Jiang等對PET-CT檢測食管癌淋巴結轉移的準確性進行了系統回顧和Meta分析，PET-CT檢測淋巴結轉移的特異度和靈敏度分別為96%和66%。PET-CT對5 mm以下的轉移淋巴結可能無法檢出，存在假陰性風險。另有研究顯示，PET-CT檢查易發現隱蔽的遠處轉移，從而改變分期、改變治療決策。

（6）超聲檢查：彩色多普勒超聲對于鎖骨上淋巴結轉移、肝轉移、腹腔積液等有一定的幫助，必要時可超聲引導下穿刺活檢進一步明確診斷。

（7）其他檢查：包括心電圖、肺功能檢查等。

3.（超聲）胃鏡檢查

SCEC確診主要依靠胃鏡活檢。因SCEC分化較差，常伴有鱗樣及腺樣分化，成分復雜，而胃鏡取材組織較少，極易被診斷為低分化鱗癌或腺癌等，從而降低SCEC的確診率，因此應多點取材并配合免疫組化檢測以提高診斷準確率。此外，部分SCEC的胃鏡表現可與食管平滑肌瘤相似，應引起重視，可采取同一部位“深咬活檢”的方法，以減少誤診。

超聲胃鏡可清楚顯示食管壁層次結構、病變浸潤深度及其與鄰近組織的關系，對于T分期更準確；還可評估周圍淋巴結，結合細針穿刺活檢可進一步提高N分期的準確性。若懷疑有氣管受侵，應行氣管鏡或超聲氣管鏡檢查。

4.病理學檢查

（1）組織病理學特征：SCEC是食管癌的少見亞型，其形態學特征與其他部位的小細胞神經內分泌癌相似，鏡下顯示腫瘤細胞呈小-中等大小，具有較高的核漿比（N∶C），核拉長，染色質細膩，核仁不明顯，核分裂象多見，實性、彌漫性排列，壞死常見，浸潤性生長。

SCEC免疫組化表達神經內分泌標志物（如Syn、CgA、CD56），其中CgA特異性更高。Ki-67增殖指數通常＞50%（甚至達80%～100%），其高表達與對放化療高敏感性相關。90%以上存在Rb蛋白缺失，80%以上存在TP53突變，TP53-RB1共突變與分期晚、化療耐藥及不良預后顯著相關，因此，建議將p53/Rb 免疫組化納入SCEC常規檢測，用于分層治療。此外，約30%～50%的病例表達TTF-1，這一特征與肺小細胞癌的免疫表型相似。

（2）SCEC分子特征：SCEC基因組特征與食管鱗癌或腺癌存在顯著差異，與小細胞肺癌相比，存在部分共同的基因組變異（如RB1/TP53缺失）。SCEC分子特征以RB1基因失活為核心，約98%（45/46）的病例存在RB1基因的多種失活機制，根據調控基因ASCL1和NEUROD1表達模式的不同，將SCEC分PSCCE-A和PSCCE-N兩種分子亞型，其中N亞型預后更差；此外通過單細胞轉錄組分析發現，腫瘤微環境中存在活化的調節性T細胞富集，可能參與免疫抑制，程序性死亡受體配體1（programmed cell death-ligand 1， PD-L1）和CD8+ T細胞的表達也提示免疫檢查點抑制劑可能具有潛在治療價值。

5.鑒別診斷

（1）食管其他類型惡性腫瘤：以鱗癌最為常見，其次為腺癌，肉瘤、黑色素瘤等更為少見，需要行胃鏡下活檢取得病理以鑒別。不同病理類型的治療方法、失敗模式、預后等存在較大差異，治療前必須明確病理。

（2）食管良性腫瘤：以平滑肌瘤最為常見，一般無癥狀或癥狀較輕。上消化道造影可無明顯異常或有“涂抹征”，超聲胃鏡檢查可見黏膜光整，腫物主要位于肌層。

（3）食管結核：常有吞咽不暢等癥狀，可合并盜汗、低熱、體重下降等全身癥狀。上消化道造影有黏膜糾集、中斷，胃鏡下活檢可明確診斷。

（4）食管憩室：常有吞咽不適或進食后胸骨后疼痛等癥狀，吞咽困難較少見。食管造影及胃鏡可協助鑒別。憩室有惡變的風險，應避免漏診。

（5）食管良性狹窄：常見于食管遭受化學性腐蝕燒傷引起的食管瘢痕性狹窄。一般有誤服或因精神異常因素主動服用刺激性化學品的歷史，如開水、強酸或強堿等。反流性食管炎、食管裂孔疝等良性疾病亦會引起食管良性狹窄，導致吞咽不暢，胃鏡檢查及活檢可協助鑒別。

（6）食管賁門失弛緩：癥狀主要為間斷反復發作的吞咽不暢，可伴有進食后嘔吐。食管造影表現為“鳥嘴征”，需行胃鏡檢查除外是否合并食管癌。

（二）分期方法

共識意見 2

建議AJCC-TNM分期系統和VALSG分期系統聯合應用，為臨床醫師制定治療方案提供更有價值的分期信息（推薦級別：2A）。

由于SCEC發病率低，目前，還沒有建立SCEC最優化的分期系統。部分研究使用第8版食管癌AJCC-TNM分期系統，但更多的研究采用了VALSG分期系統。使用哪個分期系統可能取決于所采用的治療策略，如果治療遵循肺小細胞肺癌的原則（早期患者采用手術治療，放化療為主的綜合治療是最主要的治療手段），使用VALSG分期標準會更有應用價值。然而，SCEC復發轉移模式、臨床實踐與小細胞肺癌存在差異，腦轉移率發生率更低，且SCEC手術治療也占有重要地位，因此，建議采用AJCC-TNM分期系統和VALSG分期系統聯合應用，將會給臨床提供更有價值的信息。

兩種分期系統定義如下。

1.根據食管癌第8版AJCC分期：根據腫瘤侵犯范圍將T分為T1～4，根據淋巴結無轉移、1～2枚區域淋巴結轉移、3～6枚區域淋巴結轉移及6枚以上枚區域淋巴結轉移將N分為N0～3，根據是否遠處轉移將M分為M0～1。未接受手術，采用臨床分期（cTNM），接受手術治療后采用病理分期（pTNM）。

食管癌區域淋巴結包括：1R：右側下頸區氣管旁淋巴結，在鎖骨上氣管旁至肺尖的區域；1L：左側下頸區氣管旁淋巴結，在鎖骨上氣管旁至肺尖的區域；2R：右上氣管旁淋巴結，頭臂干動脈尾緣與氣管交叉的水平與肺尖之間；2L：左上氣管旁淋巴結，主動脈弓頂部與肺尖之間；4R：右下氣管旁淋巴結，頭臂干動脈尾緣與氣管交叉的水平至奇靜脈弓的上緣之間；4L：左下氣管旁淋巴結，主動脈弓頂部與隆突之間；7：隆突下淋巴結；8U：胸上段食管旁淋巴結，肺尖至氣管分叉；8M：胸中段食管旁淋巴結，氣管分叉至下肺靜脈的下緣；8Lo：胸下段食管旁淋巴結，下肺靜脈下緣至食管胃交界部；9R：下肺韌帶淋巴結，位于右側下肺韌帶內；9L：下肺韌帶淋巴結，位于左側下肺韌帶內；15：橫膈淋巴結，位于膈肌頂部并且與膈肌腳鄰近或位于膈肌腳后方；16：賁門旁淋巴結，緊鄰食管胃交界部；17：胃左淋巴結，沿胃左動脈走行；18：肝總淋巴結，肝總動脈近端淋巴結；19：脾淋巴結，脾動脈近端淋巴結；20：腹腔干淋巴結，位于腹腔動脈干根部。

頸部除食管周圍Ⅵ區及Ⅶ區淋巴結外其他區域淋巴結以及鎖骨上淋巴結不屬于食管癌區域淋巴結，歸為M1。

2.根據VALSG分期標準分為局限期和廣泛期：（1）局限期為腫瘤局限在食管或食管周圍，無淋巴結轉移或有區域淋巴結轉移（T1～4NanyM0），腫瘤病灶可以包含在1個放射野內，局限期SCEC約占35.7%～82.6%。（2）廣泛期為腫瘤局限期范圍以外部位轉移（如肝、骨、肺等器官的遠處轉移，即TanyNanyM1），腫瘤病灶超出局限期范圍。

有文獻報道，局限期食管癌小細胞癌可在VALSG分期基礎上將局限期進一步分為2種亞型：局限性和區域性疾病。局限性疾病定義為腫瘤局限在原發器官內（T1～4aN0M0），區域性疾病定義為腫瘤直接侵犯周圍器官或組織或有區域淋巴結轉移（T4b或N+M0）。

SCEC分期系統見表2。

四

治療策略

由于SCEC發病率低，難以開展大規模的隨機對照研究制定標準治療方案，因此大多數SCEC治療的證據以回顧性研究為主。化療、放療及手術是主要的治療手段，化療聯合局部治療（手術或放療）的多學科治療模式優于單學科治療模式。腫瘤分期是確定最佳治療方案的關鍵，針對不同分期的患者應采用不同的多學科治療方案。

共識意見 3

對于早期SCEC（cT1～2N0M0），推薦手術為主的綜合治療，包括內鏡下手術和根治性手術，pT1aN0M0及以上的患者建議術后輔助化療（推薦級別：2A）。

對于cTis～1aN0M0期，內鏡下黏膜下剝離術治療價值缺乏前瞻性或回顧性數據，建議積極開展前瞻性臨床研究；pT1aN0M0及以上的患者建議術后輔助化療。

參考食管鱗癌，建議早期SCEC內鏡下手術追加治療（手術或放化療）的指征包括：（1）pT1a合并脈管癌栓/神經受累/切緣陽性；（2）pT1b。

對于cT1b～2N0M0期，建議行根治性手術聯合輔助化療。拒絕或不能手術的患者推薦根治性同步放化療。

共識意見 4

cT2N0M0以上的局限期SCEC，化療聯合局部治療（根治性手術或根治性放療）的多學科治療模式優于單純化療（推薦級別：2A）。

對于cT3～4aN0M0或cT1～4aN1～3M0期可手術局限期SCEC，建議多學科討論指導下的根治性放化療，或圍手術期治療聯合根治性手術（推薦級別：2A）。

對于不可手術的局限期SCEC，建議行根治性同步或序貫放化療（推薦級別：2A）。

標準治療后不推薦顱腦預防性放療（推薦級別：2A）。

中國SCEC協作組（ChiSCEC）回顧性分析了458例局限期SCEC患者，結果表明，化療聯合手術或放療的療效優于單純化療，在無進展生存時間（progression-free survival， PFS）、總生存時間（overall survival， OS）方面均有顯著獲益；手術和放療的整體療效相當，但放療具備保留器官功能的優勢；亞組分析表明，腫瘤位于食管中1/3或長度≤5 cm的患者，放療療效占優；位于食管下1/3或長度＞5 cm的腫瘤，手術效果更好。美國國家癌癥數據庫323例局限期SCEC患者的分析結果同樣表明，化療聯合局部治療優于單純化療。還有一些小樣本、單中心的回顧性分析也得到類似的結論。

對于化療方案及周期的選擇，化療方案主要參考神經內分泌腫瘤（如小細胞肺癌），推薦依托泊苷聯合順鉑/卡鉑等，這也是真實世界臨床實踐中最常用的化療方案。SCEC遠處轉移風險高，在不良反應可以耐受的情況下，化療周期數建議4～6周期。

對于接受化療聯合局部治療后腦轉移的發生率，Zhu等分析458例局限期SCEC患者復發模式，中位隨訪時間58.5個月，放化療組14例（8.4%，14/167）發生腦轉移，而手術聯合化療組11例（5.3%，11/207）發生腦轉移。Meng等同樣發現接受化療聯合局部治療后腦轉移發生率＜10%。因此，不建議常規行顱腦預防性放療治療。

共識意見 5

廣泛期SCEC患者以全身化療為主，在全身治療有效情況下，對殘留病灶可考慮放療或手術等局部治療。有癥狀的轉移灶建議姑息減癥治療（推薦級別：2A）。

對于廣泛期SCEC，在化療的基礎上加入局部放療可進一步提高療效，中位OS從8.9個月提高至13.2個月（P=0.014）。另一項研究也顯示，放化療改善了淋巴結轉移患者的OS。

（一）外科治療

1.適應證和禁忌證

（1）適應證：①病變未侵及重要器官，淋巴結無轉移或轉移數目不多（N0～2），無遠處器官轉移（M0）；僅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期仍可行新輔助治療后手術切除；低位食管癌有可切除的腹腔淋巴結（≤1.5 cm），但未侵犯腹腔大動脈、主動脈或其他器官的ⅣA期可新輔助治療后手術切除。②非手術治療無效或復發的病例，無局部明顯外侵或遠處轉移征象。③年齡≤75歲，但少數雖高齡（＞75歲）但身體強健無伴隨其他疾病者。④無嚴重心腦肝肺腎等重要器官功能障礙，無嚴重伴隨疾病，身體狀況綜合評估后可耐受全身麻醉和胸部手術者。⑤分期為cT1a～2N0M0的SCEC患者，推薦手術+輔助治療；局部晚期（cT3~4aN0M0或cT1～4aN1～3M0）的SCEC患者，推薦新輔助治療+手術+輔助治療。

（2）禁忌證：一般狀況很差，呈衰竭或重度惡液質表現。病變外侵周圍組織和器官，難以完全切除（T4b，包括但不限于累及心臟、大血管、氣管或鄰近臟器包括肝臟、胰腺、肺和脾臟），伴有多個淋巴結轉移（N3），全身其他器官轉移（M1）；下段食管癌Ⅳ期（腹腔淋巴結＞1.5 cm，累及腹腔大動脈、主動脈或鄰近臟器包括肝臟、肺和脾臟）、系統轉移，或非區域淋巴結轉移。心肺腦腎等重要臟器有嚴重功能不全者：如合并嚴重肺功能不全、心力衰竭、嚴重肝硬化、嚴重腎功能不全、6個月以內有心梗發作或治療史等。相對手術禁忌證包括食管癌伴有穿孔至肺組織，胸下段食管癌出現頸部淋巴結轉移或頸段食管癌出現腹腔動脈旁淋巴結轉移等。

2.手術原則

（1）外科可切除性：需由食管外科經驗豐富的胸外科醫師評估后判定手術入路及腫瘤切除策略，以達到原發腫瘤及區域淋巴結在內的根治性切除目標。外科治療方案應在將食管癌疾病情況（食管癌累及部位與臨床分期）、患者合并癥、手術者習慣等因素綜合考慮在內前提下謹慎制定。

（2）手術入路選擇：對胸段食管癌推薦經右胸入路手術。對上縱隔無淋巴結轉移的食管胸中下段癌，且累及主動脈外膜或伴有左肺內病變患者可選擇左胸入路。

（3）可選擇的手術方式：優先推薦選擇經右胸的胸腹腔鏡或機器人輔助McKeown食管癌根治性切除術（經右胸游離食管+經上腹游離胃+頸部吻合術）。對于手術困難患者亦可考慮選擇傳統開放手術。其他依據患者個體需求和指征可選擇術式包括Ivor Lewis食管癌切除術（經上腹游離胃+經右胸游離食管+胸內吻合術）、Sweet食管癌切除術（經左胸游離食管+經膈肌游離胃+胸內或頸部吻合術）、左胸腹聯合切口+頸部或胸部吻合以及聯合胸、腹二野或頸、胸、腹三野淋巴結清掃術。優先推薦腔鏡輔助下McKeown食管癌切除術。對于病期較早（cT1～2N0期）或不耐受經胸手術的肺功能較差患者或胸廓畸形或有右胸手術史患者食管癌患者，可選擇經頸部/腹部縱隔入路充氣縱隔鏡/腹腔鏡食管癌根治切除術。

（4）切除范圍：腫瘤切除建議行全系膜切除，包括食管周圍結締組織、血管、淋巴管網及神經，包括兩側食管相鄰的縱隔胸膜，保證切緣陰性，并保護關鍵結構如喉返神經、胸導管、主動脈、氣管等。建議至少行胸腹完全兩野淋巴結清掃，包括腹腔淋巴結和胸部上縱隔淋巴結清掃尤其左右喉返神經旁淋巴結清掃。對于上縱隔喉返神經旁淋巴結術中冰凍檢查有轉移患者需考慮頸胸腹三野淋巴結清掃。

（5）可選用的代食管器官及上消化道重建路徑：最常用的代食管器官可選擇胃、結腸及空腸；是否需要帶蒂血管行顯微外科吻合應酌情考慮。上消化道重建路徑依據經驗可選擇經食管床或胸骨后路徑。

（二）放射治療

1.適應證和禁忌證

（1）適應證：①根治性放療或放化療：包括不可手術或拒絕手術的局限期SCEC根治性放療。②圍手術期放療：包括新輔助放療及輔助放療，特別是對于R1或R2術后患者推薦術后同步放化療。③廣泛期SCEC的姑息性放療：包括全身治療有效基礎上食管原發灶及轉移淋巴結的放療、轉移灶的放療，復發或轉移SCEC患者的放療。

（2）禁忌證：患者一般狀況很差，呈重度惡液質、多器官衰竭或終末期表現。患者有嚴重重要臟器功能不全。患者CT檢查提示透壁壞死，或食管鋇餐檢查提示尖角潰瘍，或轉移壞死淋巴結侵犯食管或氣管。病變范圍廣泛者為相對禁忌證，優先考慮全身治療。

2.靶區及劑量

共識意見 6

放療靶區建議采用累及野照射，放療根治劑量50～60 Gy。放化療方案需要根據患者具體情況進一步優化，包括放療靶區、劑量分割方式、放療介入的時機、同步化療方案等（推薦級別：2A）。

（1）根治性放療靶區及劑量：根治性放療靶區建議累及野照射。大體腫瘤靶區（gross tumor volume， GTV）確定建議結合增強CT或MRI、（超聲）胃鏡、上消化道造影等多模態影像學檢查手段。對于早期SCEC，建議結合內鏡下鈦夾標記定位；對于區域淋巴結可疑轉移或分期較晚的SCEC，建議結合PET-CT勾畫靶區。原發腫瘤靶區（primary gross tumor volume， GTVp）為治療前臨床評估可見的SCEC原發腫瘤區為GTVp。轉移性淋巴結為CT、超聲和（或）MRI顯示的短徑≥10 mm（食管旁、氣管食管溝≥5 mm）的淋巴結，或PET-CT顯示標準攝取值高（炎性淋巴結除外），或者雖低于上述標準，但淋巴結有明顯壞死、環形強化、強化程度與原發灶相仿、偏心鈣化者。臨床靶區（clinical target volume， CTV）推薦累及野照射。CTVp定義為GTVp前后、左右方向均外放5～6 mm，上下方向各外放3 cm；可見轉移性淋巴結區定義為可見轉移性淋巴結所在的淋巴結區。外放后將解剖屏障包括在內時需做調整。計劃靶區（planning target volume， PTV）在CTV各方向外擴5 mm，縱向（頭腳方向）外放可至6～8 mm（實際外放可根據各中心質控數據自行決定）。

建議放療劑量50～60 Gy/1.8～2.0 Gy，每日1次，每周5次，也有研究表明，≥56 Gy的GTV劑量與更高的OS相關，在保證正常器官耐受、不良反應安全的前提下，可以考慮將劑量提高至56～60 Gy。

（2）術后輔助放療靶區及劑量：放療靶區為高危淋巴引流區±瘤床，放療劑量及分割方式為45～50.4 Gy/1.8～2.0 Gy，每日1次，每周5次。目前關于放療劑量的研究大多來源于回顧性研究，無前瞻性、對照研究的臨床證據，關于分割方式的研究也少有報道，真實世界臨床實踐大多采用常規分割放療。

3.放療技術

共識意見 7

SCEC的適用放療技術推薦采用調強放療（intensity modulated radiation therapy， IMRT）為主的精準放療技術，有條件的單位可在多學科診療后開展質子或重離子放療的相關臨床研究（推薦級別：2A）。

SCEC尤其是局限期患者，現代放療技術如三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy， 3D-CRT）、IMRT、螺旋斷層治療（tomotherapy，TOMO）、質子放療和重離子放療均可發揮重要作用。

3D-CRT通過精確的靶區勾畫與計劃設計，可有效地減少周圍正常組織的受損，確保劑量的高精度投送。在SCEC的治療中，3D-CRT能提供較高的局部控制率和較好的生存期，尤其適用于那些無法進行手術的患者。適形放療射線能量一般采用 6～8 MV X 線，以4～5野為宜，前后野權重為主以減少肺受量，側野避開脊髓。

IMRT在SCEC的治療中，尤其是在需要保護重要器官如心臟、肺等情況下具有顯著優勢。IMRT不僅能提高治療靶區的劑量集中度，還能減少對周圍組織的輻射，顯著降低并發癥的發生率。固定野調強建議采用6 MV X線，一般設5～7個射野，盡量避開穿射兩側肩膀。

TOMO放療可在靶區層面設置屏蔽角度，避免射線從肺兩側橫向穿射。放療前影像引導包括二維和三維在線影像。建議前3～5次治療前采集在線影像，后續每周采集1次。TOMO放療由于擺位完成后進床會再次引發床沉降，對于中下段食管癌，建議提高影像引導頻次，每次選擇不同層面進行 MVCT掃描，以降低某一段解剖結構所受額外輻射劑量。

質子放療具有優越的物理特性，能夠將放療劑量更精確地集中到腫瘤部位，同時對周圍正常組織的損傷最小。質子放療在SCEC的治療中，特別適合位于重要器官附近的腫瘤，在減少不良反應的同時，可能進一步提高療效。

重離子放療結合了質子放療和傳統放療的優點，具有更強的腫瘤細胞殺傷能力，且能減少正常組織的不良反應。在某些高難度病例中的應用已顯示出比傳統放療更好的臨床效果。

（三）全身治療

共識意見 8

SCEC一線化療推薦采用依托泊苷聯合順鉑/卡鉑聯合方案，也可考慮伊立替康聯合順鉑，或紫杉類聯合順鉑/卡鉑方案（推薦級別：2A）。

晚期SCEC的全身化療缺乏前瞻性研究證據，一直以來均參照小細胞肺癌或胃腸道神經內分泌腫瘤全身治療方案。EP/EC方案（依托泊苷聯合順鉑或卡鉑）常作為首選一線治療方案。回顧性研究及前瞻性隨機對照研究顯示，該方案治療晚期神經內分泌癌（neuroendocrine carcinomas， NECs）的客觀有效率（objective response rate， ORR）為30%～60%，中位OS為11～19個月。一線治療也可選擇IP方案（伊立替康聯合順鉑），前瞻性Ⅱ期及Ⅲ期隨機對照研究證實IP方案治療晚期胃腸胰NEC與EP方案療效相似，ORR為42%～53%，PFS為5.1～5.8個月，OS為10.2～10.9個月。鑒于非肺來源的胃腸胰NEC與肺來源的NEC在生物學行為上存在差異，紫杉類藥物在該領域也進行了嘗試，并顯示出一定的療效。白蛋白結合型紫杉醇聯合卡鉑一線治療晚期胃腸道神經內分泌腫瘤（gastrointestinal neuroendocrine neoplasms， GI-NENs）的一項非對比的Ⅱ期隨機研究中（NABNEC研究），ORR為53%（38%～69%），24個月OS率為25%。證明白蛋白結合型紫杉醇聯合卡鉑方案是G3 GI-NENs有效治療方案。

共識意見 9

SCEC二線治療缺乏標準方案，可優先采用一線方案中未使用過的、無交叉耐藥的藥物，也可考慮FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、FOLFIRI（伊立替康+左亞葉酸鈣/亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）、替莫唑胺單藥或聯合卡培他濱等化療方案，推薦入組臨床研究（推薦級別：2B）。

一項單中心回顧性分析顯示，對順鉑為基礎的方案治療失敗后的G3-NEC患者，采用FOLFOX方案治療的ORR為29%，疾病控制率（disease control rate， DCR）為64%，中位PFS為4.5個月。一項隨機、非對照、多中心研究探索FOLFIRI方案聯合貝伐珠單抗用于EP方案治療失敗后晚期胃腸胰或不明原發灶NEC患者，結果顯示，聯合組和化療組的ORR分別為25%和18%，6個月的OS率分別為53%和60%，即FOLFIRI方案基礎上聯合貝伐珠單抗并未帶來OS獲益。但該研究也提示了FOLFIRI或能作為二線方案用于晚期胃腸胰NEC或不明原發灶NEC。NET-O2研究對比了脂質體伊立替康組（脂質體伊立替康、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣）和多西他賽組作為晚期肺外NEC的二線治療方案，結果顯示，脂質體伊立替康組6個月PFS率（29.6%和13.8%）、ORR（11.1%和10.3%）和中位PFS（3和2個月）均優于多西他賽組，提示脂質體伊立替康聯合方案在晚期肺外NEC具有潛在價值，尚需進一步行Ⅲ期臨床試驗證實該方案的價值。

一項回顧性分析中，25例轉移性NEC患者（17例為胃腸胰NEC）接受了替莫唑胺單藥治療或替莫唑胺聯合卡培他濱治療，ORR為33%，DCR為71%，中位PFS為6個月，中位OS為22個月。

一項前瞻性、單臂、Ⅱ期臨床研究納入了對鉑類聯合化療耐藥的不可切除肺外神經內分泌癌患者，接受替莫唑胺單藥治療。13例患者腫瘤位置包括胰腺（n=3）、胃（n=3）、十二指腸（n=1）、結腸（n=1）、膽囊（n=1）、肝臟（n=1）、子宮（n=1）、膀胱（n=1）以及原發灶不明（n=1），研究結果顯示，ORR為15.4%；中位PFS為1.8個月（95% CI：1.0～2.7個月），中位OS為7.8個月（95% CI：6.0～9.5個月）。

目前二線治療缺乏標準方案，大部分方案數據來自回顧性或單臂研究，故優先推薦入組前瞻性臨床研究。

共識意見 10

免疫治療在SCEC患者中的應用尚缺乏高級別循證醫學證據，推薦開展相關臨床研究（推薦級別：2B）。

免疫檢查點抑制劑聯合化療已成為廣泛期小細胞肺癌患者的標準治療方式。NICE-NEC是一項評估納武利尤單抗聯合標準一線化療在胃腸胰神經內分泌腫瘤中療效的Ⅱ期臨床研究。主要研究終點為12個月的OS率。入組患者中，67.6%患者為NEC，其ORR為50%，中位PFS為5.7個月，中位OS為13.9個月，12個月的OS率為54.1%（95% CI：40.2%～72.8%）。該試驗未達到主要終點，但其在總人群的長期OS率（2年OS率為37.6%）令人鼓舞。另外一項回顧性研究納入107例廣泛期SCEC患者，發現免疫治療組1年生存率（92.03%和68.75%，P=0.037）及2年生存率（58.67%和36.39%，P=0.014）顯著優于非免疫組。多重免疫組化和全外顯子測序結果顯示，CD8+ T細胞的腫瘤浸潤與PD-L1的表達聯合可以預測療效。Jiang等報告1例化療耐藥復發性SCEC（微衛星不穩定高、腫瘤突變負荷高、PD-L1陽性），給予安羅替尼聯合特瑞普利單抗治療3個月后達完全緩解。目前，多項Ⅱ期研究（如山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院黃偉教授牽頭的“阿得貝利單抗聯合化療一線治療廣泛期食管小細胞癌研究”、四川省腫瘤醫院王奇峰教授牽頭的“替雷利珠單抗聯合放化療治療局限期食管小細胞癌研究”等）正在進行，有望為SCEC免疫治療提供新證據。

（四）圍手術期治療

共識意見 11

對于可手術SCEC患者，圍手術期治療聯合手術優于單純手術治療（推薦級別：2A）。

對于可手術SCEC患者，對比單純手術治療，新輔助（放）化療能夠改善患者長期生存。Xu等多中心的回顧性研究亞組分析提示，對于cT3N0M0/T1～3N1M0患者，新輔助治療較單純手術或聯合輔助治療具有更好的長期生存，新輔助治療是影響SCEC患者總生存的獨立預后因素。新輔助化療通常進行2～3個周期，并在新輔助化療后評估手術。Kukar等研究顯示，新輔助治療聯合手術提高了SCEC的生存期。同樣，另外一項回顧性研究也發現，接受新輔助化療的患者OS優于直接手術（P=0.021）或非手術治療的患者（P=0.026）。對于SCEC的新輔助放療，Xu等多中心的回顧性研究亞組分析提示，對比新輔助化療，新輔助放療加入并沒有改善長期生存（中位OS：23和36個月，P=0.487）。而Kukar等回顧性分析SEER數據庫的387例SCEC患者，結果顯示，圍手術期放療可降低患者的死亡風險。因此，術前治療推薦新輔助化療，對于新輔助放療的價值存在爭議，推薦開展前瞻性臨床研究。

根治性手術治療后SCEC患者推薦術后輔助化（放）療。對于cT1～2N0M0患者，Xu等多中心的回顧性研究亞組分析提示，對比單純手術，術后輔助化療改善了患者長期生存。而Chen等發現，對于Ⅰ/ⅡA期，輔助化療并沒有改善患者OS（中位OS：29.0和24.0個月，P=0.719）。提示對于早期SCEC術后輔助化療的價值期待更多研究數據。對于根治性手術治療后局部高危或淋巴結陽性的SCEC患者推薦術后輔助化（放）療。Fan等對接受根治性手術的SCEC患者進行分析，結果顯示，與單純手術相比，術后輔助化療能夠顯著改善生存期。與單純手術相比，術后輔助化療顯著改善患者OS，尤其是對于區域淋巴結陽性患者。因此對于局部高危或淋巴結陽性的SCEC患者，推薦術后輔助化療。對于SCEC術后輔助放療，Zhao等回顧性分析129例局限期SCEC患者，亞組分析顯示，對比術后輔助化療，術后輔助放化療改善了患者的無復發生存時間，但并未改善OS。其他學者同樣發現，對比輔助化療，放療的加入并沒有改善患者長期生存。因此，術后治療推薦輔助化療，對于輔助放療的價值推薦開展前瞻性臨床研究。

（五）治療相關并發癥及管理

治療相關并發癥及管理需要綜合考慮患者的具體情況和治療方案，制定個性化的管理策略。通過治療前充分評估、治療期間密切監測、及時調整治療方案和加強患者教育與支持等措施，最大限度地減輕治療相關不良反應，提高患者的生活質量和治療效果。

五

預后及隨訪監測

SCEC是一種少見、高度惡性的食管腫瘤，早期轉移率高，預后差。大多數患者在診斷后2年內死亡，其中位OS僅為7～13個月。Ⅰ/ⅡA期和ⅡB期腫瘤患者的中位生存期比Ⅲ/Ⅳ期腫瘤患者長，分別為19、18和11個月。局限期SCEC中，有淋巴結轉移的患者中位生存只有12個月，5年生存率8.3%，沒有淋巴結轉移患者中位生存可以到22個月，5年生存率22.7%。

SCEC治療后的隨訪策略仍然存在爭議，目前沒有高水平的循證醫學證據來指導最佳隨訪策略。推薦SCEC治療結束后2年內每3個月進行1次隨訪，第3～5年每6個月進行1次，5年后每年復查1次。隨訪內容包括病史和體格檢查、頸部+胸部+上腹部增強CT檢查、上消化道造影檢查、胃鏡檢查、顱腦增強MRI或CT等。PET-CT不作為常規復查推薦。

六

臨床試驗與未來方向

由于SCEC的少見性，既往針對SCEC的研究多為小樣本的回顧性研究。目前多認為SCEC的治療需要局部治療和系統治療相結合的多學科治療模式，具體采用哪種結合模式還需進行個體化策略分析。Zhu等通過中國的一個大規模回顧性隊列研究（ChiSCEC）強調了個體化治療策略的重要性，他們發現腫瘤位置在中間1/3或長徑≤5 cm的局限期SCEC患者傾向于從放療中獲得生存獲益，而腫瘤位置在下1/3或長徑＞5 cm的局限期SCEC患者優先推薦接受手術切除作為局部治療。但是這種手術、放療和化療多模式聯合的治療方法仍然未能有效改變SCEC預后差的結局。Zhao等通過對9個配對 SCCE 樣本進行超深度全轉錄組測序，結果顯示，SCCE的腫瘤組織處于巨噬細胞誘導的抑制性免疫環境中，正常相鄰腫瘤呈現激活免疫表型。CD276和LAG-3等免疫檢查點表達上調。這為在SCEC患者中使用免疫治療提供了理論基礎。Ren等和Wu等報道的病例也證實了SCEC患者能夠從免疫治療中獲益。值得注意的是，這些報道的患者PD-L1的表達均處于較高水平。基于此，Zhang等對國家癌癥中心34年的資料進行了回顧性分析，發現PD-L1表達水平和CD8+ T細胞狀態是SECE新的預后生物標志物。未來SCEC圍手術期化療加免疫值得進一步探索和研究。此外，對于特定基因突變的患者，也可選擇靶向藥物。Wang等描述了PARP抑制劑奧拉帕尼對ATM突變SCEC患者治療有效，但仍需要進一步地探究。目前國內外正在進行的SCEC相關臨床試驗總結見表3。

七

小結

SCEC發病率低，無特異性臨床表現，但生物學行為較為惡劣，總體預后不佳。由于相關臨床研究數量較少，且證據級別較低，因此，目前還沒有建立相應的分期體系和治療原則。

不同于我國食管癌中最常見的病理類型鱗癌，小細胞癌遠處轉移發生率高，因此，SCEC強調顱腦MRI及PET-CT作為初始檢查的重要性。本共識建議分期系統參照AJCC-TNM分期系統和VALSG分期系統的聯合應用，為臨床醫師提供治療決策。對于cT1～2N0M0期SCEC，推薦內鏡治療或根治性手術為主的綜合治療，術后病理pT1aN0M0及以上者建議行輔助化療。而對于cT2N0M0以上的局限期SCEC，建議化療聯合局部治療（手術或放療）的綜合模式，如臨床評估腫瘤不可切除，則建議根治性放化療。對于廣泛期SCEC，以全身化療為主。化療用藥可參照小細胞肺癌的依托泊苷聯合順鉑/卡鉑的方案。如全身治療有效，建議針對殘留病灶進行放療或手術等局部治療。對有癥狀的轉移灶進行姑息減癥治療，可改善患者生活質量。外科手術方式方面和食管鱗癌并無差異。放療靶區一直是爭議較大的臨床問題，參照食管鱗癌，建議采用累及野照射，并將根治性放療劑量同樣設定為50～60 Gy；但SCEC對放療相對敏感，也許并不需要過高的放療劑量便可達到與推薦的根治劑量同樣的效果。當然，這還需要前瞻性研究去證實。在前瞻性研究中，包括放療靶區、劑量分割方式、放療介入的時機、同步化療方案等，還需要進一步優化。質子或重離子作為新興技術的代表，已在一些小樣本研究中證實可降低正常組織受量進而降低患者近期/遠期不良反應。但在目前醫保不可及的情況下，仍推薦以IMRT為基礎的放療技術。免疫治療在SCEC中尚缺乏高級別循證醫學證據，推薦開展相關臨床研究。因SCEC中位生存時間短，對其隨訪策略亦無高級別證據支持，因此仍參照食管鱗癌的隨訪策略。

未來研究應重點關注以下方向：一是探索免疫治療在局部晚期SCEC綜合治療中的價值，明確其能否進一步改善患者預后；二是在傳統依托泊苷聯合鉑類方案之外，評估白蛋白紫杉醇等化療藥物在SCEC中的療效與安全性；三是借鑒小細胞肺癌的治療經驗，探討超分割放療在SCEC中的適用性與實施路徑。然而，由于SCEC發病率極低，前瞻性臨床研究開展難度大，仍需多中心協作與長期數據積累，我們依然任重而道遠。

參考文獻略。

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責任編輯 | 殷寶俠

審核發布 | 蘇在明

終審 | 代小秋

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共識專家組組長

李寶生（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院胸部放療五病區）

毛友生（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科）

共識專家組成員（按姓氏漢語拼音字母排序）

白明（天津市腫瘤醫院消化腫瘤內科）

曹建忠（山西省腫瘤醫院放療科）

陳明（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院內鏡科）

程玉峰（山東大學齊魯醫院腫瘤放療科）

戴天緣（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院放射物理技術科）

杜洋（中國科學院自動化研究所分子影像重點實驗室）

范誠誠（鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院放療科）

封巍（浙江省腫瘤醫院胸部腫瘤放療科）

葛小林（南京醫科大學第一附屬醫院放射治療科）

弓磊（天津醫科大學腫瘤醫院食管腫瘤科）

鞏合義（山東第一醫科大學附屬中心醫院腫瘤科）

郭昌瑩（江西省腫瘤醫院胸外科）

黃偉（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院胸部放療五病區）

黃勇（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院影像科）

李寶生（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院胸部放療五病區）

李春光（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院胸外科食管外科）

李勇（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科）

李振江（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院放射物理技術科）

劉波（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院消化內科）

劉俊（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院放療科）

魯智豪（北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科）

毛友生（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科）

孟睿（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胸部腫瘤科）

孟祥瑞（鄭州大學第一附屬醫院腫瘤內科）

秦建軍（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科）

曲金榮（鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院醫學影像科）

沈文斌（河北醫科大學第四醫院放療科）

孫洪福（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院胸部放療五病區）

孫新臣（江蘇省人民醫院放療中心）

王峰（鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科）

王軍（河北醫科大學第四醫院放療科）

王平（天津醫科大學腫瘤醫院放療科）

王奇峰（四川省腫瘤醫院放療科）

王鑫（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院放療科）

王越（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院影像科）

王鎮（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科）

魏陽（四川省腫瘤醫院胸部腫瘤內科）

習勉（中山大學腫瘤防治中心放療科）

夏耀雄（云南省腫瘤醫院放療科）

謝聰穎（溫州醫科大學附屬第一醫院腫瘤放化療科）

謝華（電子科技大學附屬腫瘤醫院 四川省腫瘤醫院胸部腫瘤內科）

徐裕金（浙江省腫瘤醫院胸部放療科）

許建萍（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科）

許元基（福建省腫瘤醫院胸部腫瘤放療科）

楊弘（中山大學腫瘤防治中心胸科）

楊文鋒（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院食管外科）

張銘（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院中西醫結合科）

張耀文（安陽市腫瘤醫院放療科）

章文成（天津醫科大學腫瘤醫院放療科）

趙麗娜（空軍軍醫大學第一附屬醫院放療科）

趙苗青（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院病理科）

周也涵（四川省腫瘤醫院病理科）

周長春（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院檢驗科）

朱杰（四川省腫瘤醫院放療科）

執筆人

黃偉（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院胸部放療五病區）

王奇峰（四川省腫瘤醫院放療科）

李勇（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科）

孫洪福（山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院胸部放療五病區）

朱杰（四川省腫瘤醫院放療科）

章文成（天津醫科大學腫瘤醫院放療科）

王峰（鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科）

來源：中華腫瘤雜志

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